Započítatelný doplatek
Zkraje musím upozornit, že Česká republika má jeden z nejkomplikovanějších systémů pro stanovování cen a úhrad léčiv. Proces zahrnuje řadu navazujících kroků, posuzování mnoha institucí a přísná pravidla, která by měla zajistit transparentnost i efektivní využití veřejných prostředků. V praxi to však často znamená dlouhé schvalovací lhůty, složitou administrativu a obtížnou orientaci jak pro výrobce, tak pro zdravotnická zařízení či pacienty.
Úvod
Započitatelný doplatek je určitá část doplatku za lék hrazený z veřejného zdravotního pojištění, která se započítává do ochranného limitu pacienta. Tento limit chrání určité skupiny pacientů (děti, seniory, osoby s invaliditou) před příliš vysokými ročními výdaji za léky. Pojišťovny přestaly započitatelné doplatky pacientům zpětně vracet; místo toho od 1. 1. 2025 po překročení limitu pacient danou částku v započitatelném doplatku v lékárně neplatí.
Základní termíny
Kdo je pacient?
Každá osoba, které jsou poskytovány zdravotní služby, nebo která je potřebuje. Nezáleží na tom, zda je nemocný, zraněný, nebo přichází jen na preventivní či administrativní úkon.
Kdo je pojištěnec?
V rámci veřejného zdravotního pojištění ČR: Pojištěncem každá osoba, která splňuje jednu z těchto podmínek:
1) má trvalý pobyt v ČR
2) pracuje pro českého zaměstnavatele
3) je azylant, osoba s doplňkovou ochranou, student dle EU pravidel, rodinný příslušník pracovníka z EU, úředně vyslaný pracovník
Zdravotní péče
Zdravotní péče je soubor zdravotních služeb, které jsou poskytovány za účelem zachování zdraví, obnovení zdraví, zmírnění utrpení, léčby nemoci nebo úrazu a prevence nemocí.
Kdo poskytuje zdravotní péči?
Lékáři (MUDr.) poskytují lékařskou péči. Provádějí vyšetření pacienta fyzikálně (poslech, prohmatání uzlin, atd.) i bioanalyticky (odebráním tělních vzorků). Následně o tom provedou zápis pro další postup. Postupy a úkony se liší podle specializace.
Zubaři (MDDr (před rokem 2004 MUDr)) poskytují dentální péči. Provádějí vyšetření a případně ošetření dutiny ústní spojené s diagnostikou, léčbou a prevencí onemocnění zubů, dásní a dalších tkání ústní dutiny. Zaměřují se také na obnovu funkce chrupu, estetické úpravy, edukaci pacientů v oblasti ústní hygieny a dlouhodobé sledování stavu chrupu.
Lékárníci (PharmDr., Mgr.) poskytují farmaceutickou péči. Provádějí pohovor s pacientem (či pověřenou osobou v zástupu) o jeho zdravotním stavu. Kontrolují vhodnost předepsaných léků a jejich užívání. V případě výdeje přípravků bez předpisu posuzují vhodnost léčby podle dostupných informací o stavu pacienta v rámci vyloučení rizik a zvýšení efektivity léčby.
Jde o vysokoškolsky vzdělané zdravotníky s možnými specializacemi a atestací, kteří poskytují zdravotní péči. Zpravidla v úředně schváleném zdravotním zařízení.
Zdravotní péči může provádět také pomocný personál, například zdravotní sestry nebo laborantky. Ty mají alespoň ukončenou střední zdravotní školu s maturitou a mohou vykonávat pomocnou práci pod dohledem lékaře, lékárníka nebo zubaře dle své specializace.
* Veterináři (MVDr.) poskytují veterinární péči zaměřenou na prevenci, diagnostiku a léčbu onemocnění zvířat. Ačkoliv jde o taktéž o lékařský obor, dle legislativy neposkytují zdravotní péči. Zdravotní péče dle zákona ČR je poskytována jen lidem.
Generikum
Generikum (generický léčivý přípravek) je lék, který obsahuje stejnou účinnou látku jako originální (původní) lék. Má stejnou sílu, lékovou formu (např. tableta, kapsle), způsob podání a má stejný účinek. Oficiálně ho lze považovat za vhodnou alternativu k originálnímu léku. Vyrábí ho jiná firma než původní výrobce originálního léku.
Výrobce generika neplatí vývoj a klinické studie od začátku (ty už udělal originální výrobce). Proto může nabídnout nižší cenu, což snižuje doplatky pacientů i náklady pojišťoven.
Co je to doplatek za lék?
Doplatek (obecně) je část ceny léku, kterou pacient musí zaplatit v lékárně. Jeho výše je vyjádřena jako rozdíl mezi cenou léku a jeho úhradou ze zdravotního pojištění.
Jak je to s úhradou léků z veřejného zdravotního pojištění?
V zásadě máme 3 možnosti:
1) Lék není hrazen pojišťovnou (celou cenu léku platí pacient).
2) Lék je částečně hrazen (část ceny z léku se rozdělí mezi pojišťovnu a pacienta)
3) Lék je plně hrazen pojišťovnou (celou cenu léku hradí pojišťovna = pacient nedoplácí na lék)
Započítatelný doplatek
Započitatelné doplatky existují v českém systému dlouhodobě, ale zásadní změna jejich evidence a úhrady byla zavedena od 1. ledna 2025. Jedná se o nejnižší doplatek na jednotku dostupnou v dané skupině. Celý proces řídí systém eRecept, který automaticky hlídá aktuální výši ochranného limitu u pacienta a předepsané léky včetně jejich přidělených započítatelných doplatků.
Pokud je uvedeno, že lék hradí nemocný = není nastaven žádný započítatelný doplatek.
Pokud je lék částečně hrazen = měl by mít započítatelný doplatek v určité výši (různé skupiny léčiv mají jinou výši).
Pokud je lék hrazen plně pojišťovnou = neplatí pacient nic (0 Kč), tudíž i započítatelný je 0 Kč (není doplatek pro pacienta, není tedy ani započítatelný doplatek)
Co ovlivňuje výši započítatelného doplatku a jeho uplatnění?
Platnost ochranného limitu
Jedná se o ochranný limit na jeden kalendářní rok od 1.1. do 31.12. daného roku. Vždy od 1. ledna se ochranný limit restartuje.
např.: Od 1. ledna má pojištěnec ve věku 16 let nastavený ochranný limit 1000 Kč. Dejme tomu, že si 22. února vyzvedne lék se započitatelným doplatkem 200 Kč. Pro následující výdej 18. května má ochranný limit 800 Kč. Pokud si 18. května vyzvedne léky se započitatelným doplatkem 100 Kč, bude mít pro příští výdej ochranný limit 700 Kč. Tento postup se opakuje až do úplného vyčerpání ochranného limitu nebo do konce kalendářního roku.Výše ochranného limitu
Věk a stupeň invalidity přímo ovlivňují výši ochranného limitu, tedy hranici, po jejímž překročení se započitatelné doplatky pacientovi neúčtují.
| Limit (Kč / rok) | Skupina pojištěnců |
|---|---|
| 1 000 | Děti do 18 let. Tj. pojištěnci 0-17 let. |
| 1 000 | 18letí v roce, kdy slaví 18. narozeniny Tj. pojištěnci, kteří dovrší 18 let v daném kalendářním roce. |
| 5 000 | Dospělí od 18 do 65 let Pojištěnci, kteří již mají 18 let (na začátku roku) a ještě nedovršili 65 let. |
| 1 000 | Senioři od 65 (včetně roku dosažení) do 70 let Včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 65 let. |
| 500 | Senioři od 70 let (včetně roku dosažení) Včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 70 let. |
| 500 | Poživatelé invalidního důchodu ve 3. stupni invalidity |
| 500 | Pojištěnci uznaní invalidními ve 2. nebo 3. stupni, kteří nejsou poživateli invalidního důchodu z jiných důvodů |
Nejnižší doplatek v dané skupině
Výchozím bodem pro výpočet je nejnižší doplatek na jednotku dostupný v dané skupině. A právě tento nejnižší doplatek je pro všechny ostatní léky ve skupině "započitatelný“ do ochranného limitu. Pokud přijde levnější generikum nebo plně hrazená varianta, ostatní doplatky se vůči němu porovnávají a započitatelná část může být snížena nebo nulová. Z toho vyplývá, že stejný započítatelný doplatek mohou mít léky různé ceny i výše úhrady.
Podle účinné látky a cesty podání
Započitatelnost se posuzuje v rámci skupiny stejné účinné látky a stejné cesty podání. Systém porovnává doplatky na jednotku látky mezi přípravky ve stejné skupině a podle toho určí, co se započítá do limitu. Tato pravidla a technické řešení evidence jsou předmětem centrální koordinace a změn v posledních letech.
Dostupnost a přerušení dodávek
Pokud nejlevnější přípravek není dostupný (výpadek dodávek), může se započitatelný doplatek změnit. Systém sleduje dostupnost a upravuje započítání podle aktuálních dat, aby pacienti nebyli penalizováni za dočasné výpadky.
Možná změna výše započítatelného doplatku v časovém horizontu
Krátkodobě ovlivní cenu výpadky dodávek
Střednědobě vstup generik obvykle snižuje nejnižší doplatek
Dlouhodobě legislativní změny a centralizace evidence mohou změnit pravidla výpočtu a proces vracení přeplatků
Tyto změny mohou pacienty a jejich doplatky ovlivnit okamžitě i postupně.
Ne všechny platby se započítávají
Některé typy doplatků nebo specifické situace mohou zůstat mimo započítatelnost. Proto je důležité ověřit konkrétní případ v systému nebo v lékárně.
Např.:
1) Pneumolog předepíše lék na lepší dýchání = ten má úhradu i započítatelný doplatek. Může ho předepsat i praktický lékař = ale poté nemá úhradu ani započítatelný doplatek.
2) Máme dva pojištěnce se stejným lékem. Jeden je "běžný občan" a druhý je voják v činné službě. Běžný občan může mít započítatelný doplatek, kdežto vojákovi (když to má vyznačeno od lékaře) hradí veškerý doplatek pojišťovna = on tedy nemá ani žádný započítatelný doplatek.
3) Pacient není pojištěncem v ČR nebo má jiné smluvní doplňkové (komerční) pojištění.
Není jiná možnost léčby
V případě, že není možná jiná léčba a ostatní léčivé přípravky selhaly, lze na pokyn lékaře započítat celý doplatek. Tedy v tomto případě celkový doplatek je započítatelný doplatek. Celý proces léčby by měl být zapsán pro případné přehodnocení kontrolních orgánů.
Příklady
Případ č. 1
Pojištěnec má stanovený ochranný limit ve výši 1000 Kč, kterého již dosáhl dřívějším výdejem.
Na e-receptu má částečně hrazený léčivý přípravek s "celkovým" doplatkem 150 Kč. Tento léčivý přípravek je nejlevnější ve skupině. Tedy má započítatelný doplatek stanovený 150Kč.
Stanovený započítatelný doplatek - Zbývající částka k dovršení ochranného limitu = Započítatelný doplatek pro daného pacienta
150Kč - 0Kč = 150Kč
Celkový doplatek - Započítatelný doplatek pro daného pacienta = Cena, kterou zaplatí pacient
150Kč - 150Kč = 0Kč
Pacient má tento přípravek bez doplatku.
Případ č. 2
Pojištěnec má stanovený ochranný limit ve výši 500 Kč, kterého již dosáhl dřívějším výdejem.
Na e-receptu má částečně hrazený léčivý přípravek s "celkovým" doplatkem 100 Kč. Tento částečně hrazený léčivý přípravek má stanovený započítatelný doplatek ve výši 78 Kč.
Stanovený započítatelný doplatek - Zbývající částka k dovršení ochranného limitu = Započítatelný doplatek pro daného pacienta
78Kč - 0Kč = 78Kč
Celkový doplatek - Započítatelný doplatek pro daného pacienta = Cena, kterou zaplatí pacient
100Kč - 78Kč = 22Kč
Pacient za tento přípravek doplácí 22Kč.
Případ č. 3
Pojištěnec má stanovený ochranný limit ve výši 1000 Kč. Před aktuálním výdejem mu do dovršení ochranného limitu zbývá 60Kč.
Na e-receptu má částečně hrazený léčivý přípravek s "celkovým" doplatkem 200 Kč. Tento léčivý přípravek je nejlevnější ve skupině. Tedy má započítatelný doplatek stanovený 200Kč.
Stanovený započítatelný doplatek - Zbývající částka k dovršení ochranného limitu = Započítatelný doplatek pro daného pacienta
200Kč - 60Kč = 140Kč
Celkový doplatek - Započítatelný doplatek pro daného pacienta = Cena, kterou zaplatí pacient
200Kč - 140Kč = 60Kč
Pacient za tento přípravek doplácí 60Kč.
Případ č. 4
Pojištěnec má stanovený ochranný limit ve výši 5000 Kč. Před aktuálním výdejem mu do dovršení ochranného limitu zbývá 350Kč.
Na e-receptu má částečně hrazený léčivý přípravek s "celkovým" doplatkem 800 Kč. Započítatelný doplatek je stanovený na 600Kč.
Stanovený započítatelný doplatek - Zbývající částka k dovršení ochranného limitu = Započítatelný doplatek pro daného pacienta
600Kč - 350Kč = 250Kč
Celkový doplatek - Započítatelný doplatek pro daného pacienta = Cena, kterou zaplatí pacient
800Kč - 250Kč = 550Kč
Pacient za tento přípravek doplácí 550Kč.
Případ č. 5
Pojištěnec má stanovený ochranný limit ve výši 5000 Kč. Před aktuálním výdejem mu do dovršení ochranného limitu zbývá 2500Kč.
Na e-receptu má částečně hrazený léčivý přípravek s "celkovým" doplatkem 300 Kč. Započítatelný doplatek je stanovený na 100Kč.
Stanovený započítatelný doplatek - Zbývající částka k dovršení ochranného limitu = Započítatelný doplatek pro daného pacienta
100Kč - 2500Kč = 0Kč (nemůže být záporný)
Celkový doplatek - Započítatelný doplatek pro daného pacienta = Cena, kterou zaplatí pacient
300Kč - 0Kč = 300Kč
Pacient za tento přípravek doplácí 300Kč.
Ovšem započítatelný doplatek se odečte od zbývajícího limitu: 2500Kč - 100Kč = 2400Kč. Tedy pro další výdej zbývající ochranný limit činí 2400Kč. A tak to jde až do vyčerpání = 0Kč nebo do konce roku.Případ č. 6 ( změny z praxe )
Pojištěnec má stanovený ochranný limit ve výši 500 Kč, kterého již dosáhl dřívějším výdejem 22. dubna.
15. června si vyzvedl na e-recept svůj léčivý přípravek, který byl částečně hrazený léčivý přípravek s "celkovým" doplatkem 250 Kč. Započítatelný doplatek byl stanovený na 150Kč. Pacient tedy doplatil 100Kč.
1. srpna se objevilo generikum, které je zcela hrazené (tedy s celkovým doplatkem 0Kč)
Kolik bude pacient platit za svůj přípravek při výdeji 13. září?
Stanovený započítatelný doplatek - Zbývající částka k dovršení ochranného limitu = Započítatelný doplatek pro daného pacienta
0Kč - 0Kč = 0Kč
Celkový doplatek - Započítatelný doplatek pro daného pacienta = Cena, kterou zaplatí pacient
250Kč - 0Kč = 250Kč
Pacient za tento přípravek doplácí nově 250Kč.
Jde o změnu, která v systému nastává průběžně. Jelikož jsou lékárníci první v linii, často se stává, že nechápající pacient osočuje lékárníka z podvodu a "darebáctví", ačkoliv za to vůbec nemůže. Tímto často neprávem trpí důvěra mezi pacientem a lékárníkem.Případ č. 7 ( změny z praxe )
Pojištěnec má stanovený ochranný limit ve výši 1000 Kč, kterého již dosáhl dřívějším výdejem 20.května.
10. července si vyzvedl na e-recept částečně hrazený léčivý přípravek s "celkovým" doplatkem 250 Kč. Započítatelný doplatek byl stanovený na 57Kč. Pacient tedy doplatil 193Kč.
Od 25. srpna není nejlevnější generikum dostupné v distribuci a zásoby lékáren se také vyčerpaly. Zavedl se tedy nový započítatelný doplatek podle dostupného nejlevnějšího přípravku na trhu ve výši 105Kč.
Kolik bude pacient platit za svůj přípravek při výdeji 5. října, pokud se situace nezmění?
Stanovený započítatelný doplatek - Zbývající částka k dovršení ochranného limitu = Započítatelný doplatek pro daného pacienta
105Kč - 0Kč = 105Kč
Celkový doplatek - Započítatelný doplatek pro daného pacienta = Cena, kterou zaplatí pacient
250Kč - 105Kč = 145Kč
Pacient za tento přípravek doplácí nově 145Kč.
Jde o změnu, která v systému nastává průběžně. Pro pacienta se zdá výhodná. Ovšem jakmile se nejlevnější generikum znovu objeví, nastaví se započítatelný doplatek znovu na 57Kč. Takže i při vyčerpaném limitu bude znovu při dalším výdeji doplácet 193Kč.Případ č. 8 ( změny z praxe )
Pojištěnec má stanovený ochranný limit ve výši 500 Kč, kterého již dosáhl dřívějším výdejem 7.března.
10. dubna si vyzvedl na e‑recept svůj léčivý přípravek v hodnotě 355 Kč, který byl částečně hrazený, s „celkovým“ doplatkem 95 Kč. Započítatelný doplatek byl stanovený na 20 Kč. Pacient tedy doplatil 75 Kč.
K 1. květnu došlo k revizi úhrad zdravotní pojišťovnou u léků v této kategorii. Závěrem vyplynulo, že úhrada pro tento lék bude poloviční. V rámci změn se změnil i započítatelný doplatek na 50Kč (berte to jako příklad - širší vysvětlování cen a úhrad by bylo náročné).
Kolik bude pacient platit za svůj přípravek při výdeji 9. července, pokud se situace nezmění?
Nejdříve si musíme vypočítat novou úhradu léku. Polovina z původní úhrady je 130Kč (355 - 95 = 260 ; 260 : 2 = 130). Po odečtení nové úhrady je celkový doplatek 225Kč (355 - 130 = 225). Nový započítatelný doplatek se stanovil na 50Kč
Stanovený započítatelný doplatek - Zbývající částka k dovršení ochranného limitu = Započítatelný doplatek pro daného pacienta
50Kč - 0Kč = 50Kč
Celkový doplatek - Započítatelný doplatek pro daného pacienta = Cena, kterou zaplatí pacient
225Kč - 50Kč = 175Kč
Pacient za tento přípravek doplácí nově 175Kč.
Jde o změnu, která v systému nastává průběžně. Každý měsíc dochází k revizi úhrad. V drtivé většině případů dochází k jejímu krácení, jako u tohoto případu. Není tedy možné se spoléhat, že při další výdeji, zpravidla za 3 měsíce, bude pacient doplácet stejnou částku za stejný lék. Je to často matoucí a pro spoustu pacientů těžko pochopitelné.Případ č. 9 ( praktický )
Pojištěnec má stanovený ochranný limit ve výši 1000 Kč.
25. ledna si vyzvedl léky na e-recepty a doplácel 735Kč. Do limitu se mu započítalo 387Kč.
18. dubna si opět vyzvedl léky na e-recepty a doplácel 735Kč. Do limitu se mu započítalo 387Kč.
16. července si opět vyzvedl léky na e-recepty. Celkové doplatky ani započítatelné doplatky se nezměnily. Kolik pojištěnec doplácel 16. července za své léky?
Nejdříve si musíme vypočítat výši ochranného limitu. Za výdeje z 25. ledna a 18. dubna máme nyní výši limitu 226Kč ( 1000 - 387 - 387 = 226). Současný započítatelný doplatek je stejný 387Kč.
Stanovený započítatelný doplatek - Zbývající částka k dovršení ochranného limitu = Započítatelný doplatek pro daného pacienta
387Kč - 226Kč = 161Kč
Celkový doplatek - Započítatelný doplatek pro daného pacienta = Cena, kterou zaplatí pacient
735Kč - 161Kč = 574Kč
Pacient tentokrát doplácí 574Kč.
Pokud se při výdeji třeba 6. října nic nezmění, bude doplácet jen 348 Kč a 28. prosince znovu 348Kč. Ovšem v novém roce třeba v březnu (pokud si nevyzvedne mezitím jiné léky) bude platit opět 735 Kč.Případ č. 10 ( náročný )
Pojištěnec má stanovený ochranný limit ve výši 1000 Kč. V průběhu roku mu lékař měnil léky.
12. února si vyzvedl léky na e-recepty a doplácel 420Kč. Do limitu se mu započítalo 255Kč.
5. května si vyzvedl léky na e-recepty a doplácel 567Kč. Do limitu se mu započítalo 355Kč.
10. června si vyzvedl léky na e-recepty a doplácel 520Kč. Do limitu se mu započítalo 330Kč.
15. července si vyzvedl lék X na e-recepty s celkovým doplatkem 250Kč a započítatelným doplatkem 90kč.
Od 1. srpna nejlevnější generikum v distribuci chybí. Systém přepočítal započitatelný doplatek pro lék X na 110 Kč.
1. září pojišťovna snížila úhradu u léku X o 40 Kč (tj. celkový doplatek pro lék X se zvýší o 40 Kč, pokud se použije nová úhrada).
Kolik zaplatí pacient za lék X při výdeji 5. října (pokud se již nic dalšího nezmění)
Nejdříve si musíme vypočítat výši ochranného limitu. Za výdeje z 12. února,5. května,10. června a 15. července. Po odečtení započítatelných doplatků od ochranného limitu nám vyjde, že limit máme už vyčerpaný. ( 1000 - 255 - 355 - 330 - 90 = -30Kč). Pro další počty ho budeme brát jako 0. Z toho nám vyplývá, že již 15. července se nám naplnil limit a pojištěnec doplácel 220Kč na lék X.
Nyní si dopočítáme nový celkový doplatek při změněné úhradě. 250Kč + 40Kč = 290Kč
Do výpočtu zaneseme momentální výši započítatelného doplatku pro lék X ( 110kč ).
Stanovený započítatelný doplatek - Zbývající částka k dovršení ochranného limitu = Započítatelný doplatek pro daného pacienta
110Kč - 0Kč = 110Kč
Celkový doplatek - Započítatelný doplatek pro daného pacienta = Cena, kterou zaplatí pacient
290Kč - 110Kč = 180Kč
Pacient 5. října bude za lék X doplácet 180Kč.
Ačkoliv se vám může zdát tento příklad složitější, v běžné praxi se s ním lékárníci potýkají. Když si vezmete tisíce léků, které mohou mít proměnlivou cenu, úhradu a započítatelný doplatek v průběhu roku, dělá to z tématu komplikovanou problematiku, kterou těžko běžný člověk stihne sledovat. I pro odborníky je veškerý přehled velmi složitý, a tak se musíme spoléhat na automatický systém, že to bude sledovat a dopočítávat podle aktuálních hodnot.Závěr
Cílem bylo zjednodušit proces pro pacienty, lékárny i zdravotní pojišťovny a zároveň zajistit, aby lidé nepřepláceli za své léky více, než je nutné.
1) Okamžité snížení nákladů na léky: Po dosažení limitu se započitatelné doplatky automaticky odečtou při výdeji v lékárně.
2) Žádné čekání na přeplatky od pojišťovny: Pacienti již nebudou muset čekat na zpětné vrácení přeplatků od zdravotní pojišťovny.
3) Jednodušší administrativa: Nejvíce pro zdravotní pojišťovny, ale i pro pacienty.
Samotný systém započitatelných doplatků je pro běžného člověka poměrně nepřehledný. Je to jen jeden z aspektů, které ovlivňují konečnou cenu doplatků pro pacienta. Pokud si myslíte, že jste tomu porozuměli, gratuluji. Rozhodně není ostuda přečíst si to dvakrát, třikrát a zkusit si příklady napsat na papír. Chcete-li mít základní přehled o svém ochranném limitu, můžete si stáhnout oficiální aplikaci eRecept a zaregistrovat se.
Děkuji vám za trpělivost a snahu porozumět jednomu z aspektů určování konečných cen léků. Vaše pozornost k detailu a snaha pochopit pomáhá zlepšovat komunikaci mezi pacienty a lékárníky a snižuje zbytečné nedorozumění.
PharmDr. Milan Černohlávek